Formulaire CERFA à remplir sur notre site

Pour les personnes n’ayant pas d’espace TENUP, il est possible de remplir directement le certificat ici 

Renouvellement de licence d’une fédération sportive MODELE CERFA N°15699*01

MODELE CERFA N°15699*01

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. Il est également accessible en téléchargement sur le site service-public.fr en CLIQUANT ICI 
Cette déclaration engage votre responsabilité, le club ne saurait être tenu responsable d'une fausse déclaration de votre part.. 

RAPPEL : les inscriptions au club se font sur la fiche adhésion club (page contacter s'inscrire).

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS

      • 1/ Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

      • 2/Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

      • 3/Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

      • 4/ Avez-vous eu une perte de connaissance ?

      • 5/ Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

      6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A CE JOUR

      • 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
      • 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

      9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
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