Formulaire CERFA à remplir sur notre site

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Renouvellement de licence d’une fédération sportive MODELE CERFA N°15699*01

MODELE CERFA N°15699*01

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Les inscriptions au club se font sur la fiche adhésion club

VEUILLEZ LIRE ET RÉPONDRE À CE QUESTIONNAIRE

Les réponses engagent votre responsabilité

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS

      1/ Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
      2/Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
      Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
      3/ Avez-vous eu une perte de connaissance ?
      4/ Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
      5/ Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
      6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A CE JOUR

      7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
      2/Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
      Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
      8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
      9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
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